KAKO NASTAJE, UZROCI I LEČENJE
RINOSINUZITIS
Ne postoje dominantni uzročnici hroničnog rinosinuzitisa, već se oni prepliću i opisuju se kao činioci vezani za nastanak i tok oboljenja.
Autor: dr Vesna Stojanović, specijalista otorinolaringologije
Rinosinuzitis se klinički definiše kao upala sluznice nosa i paranazalnih sinusa, koja se temelji na simptomima i znacima rinosinusne bolesti, dok se podela na stadijume temelji na trajanju kliničkih simptoma. Karakterišu ga bar dva od navedenih simptoma: otežano disanje na nos, kongestija, hipersekrecija (prednja i/ili postnazalna sekrecija), osećaj bola ili pritiska u predelu lica (glavobolja) i slabljenje ili gubitak osećaja mirisa.
Kako nastaje rinosinuzitis
U preko 98% slučajeva do nastanka oboljenja dolazi rinogenim putem preko nosa (virusi, bakterije, gljivice, alergeni) a samo u retkim slučajevima nastaje krvnim putem kod povreda i teških septičnih stanja. Veliku ulogu igra virulentnost uzročnika, kao i imunokompetentnost pacijenta, uz neinfektivne činioce koji mogu da potpomognu razvoj oboljenja. Kada dolazi do prodora agensa u sluznicu nosa/sinusa, aktiviraju se ćelijski (makrofagi) i imuni odgovor, dolazi do reakcije sluznice u vidu otoka, crvenila, lučenja sekreta (peharaste ćelije) različitog kvaliteta (serozan, purulentan) i tako nastaju simptomi oboljenja.
Mehanizam nastanka oboljenja
Preduslov za razvoj oboljenja je kompromitacija ventilacije i mukocilijarne drenaže paranazalnih šupljina, nastale usled opstrukcije sinusnih ušća. Ključna uloga u patogenezi upravo se odigrava na nivou ostiomeatalnog kompleksa u srednjem nosnom hodniku gde su ušća maksilarnih sinusa i prednjih etmoidalnih ćelija. Fiziološki mukocilijarni klirens je poremećen. Cilije epitela su blokirane. Suženje ili blokade remete i onemogućavaju eliminaciju sekreta koji se uobičajeno stvara u sinusnim šupljinama, a staza sekreta je podloga za razvoj infekcije, kojom se, opet, podstiče pojačano stvaranje sekreta koji se ne može adekvatno eliminisati, i tako nastaje „začarani krug“.
Uzroci rinosinuzitisa
Uzročnici razvoja akutnog rinosinuzitisa koji je u prvih desetak dana virusne etiologije, su pre svega infektivni agensi i to virusi (humani virusi-rino, corona virusi, kao inicijalni u razvoju oboljenja), potom bakterijske infekcije, gde je najčeši Streptoccocus pneumonia (20-43%), potom Haemophilus influenza (22-35%), Moraxella catarrhalis (2-10%), mešana flora: anaerobi i aerobi (bacteroides spp: fusobacteria), ali i gljivična infekcija: aspergillus i candida species. Pored toga su uzročnici i neinfektivni agensi: alergija, devijacija nosne pregrade, odontogena upala (anaerobi), strano telo nosa, trauma (barotrauma). Uloga bakterija u nastanku hroničnog rinosinuzitisa je još uvek nejasna. Staphyloccocus aureus je najčešći uzročnik oboljenja (u oko 36%), potom koagulaza negativne stafilokoke, Streptococcus pneumoniane, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeuruginosa, i anaerobne bakterije. Uloga gljivica u nastanku i razvoju oboljenja se objašnjava različitim imunim statusom obolele osobe, količinom gljivičnih hifa, količinom proizvedenog mucina, titrom specifičnih IgE antitela. Postoji invazivni i neinvazivni gljivični rinosinuzitis. Alergijski fungalni rinosinuzitis nastaje usled stvaranja specifičnih IgE antitela kod domaćina. Pozitivna alergijska reakcija, pre svega na inhalatorne alergene u nastanku hroničnog rinosinuzitisa javlja se u nešto preko 50% slučajeva. Češća udruženost oboljevanja od hroničnog rinosinuzitisa i oboljenja donjih disajnih puteva je uočena. Sva oštećenja funkcije cilijarnog aparata su preduslov za razvoj ovog oboljenja (Primarna cilijarna diskinezija - Kartagenerov sindrom), kao i stanja imunodeficijentnosti nastala u bilo kom periodu života, kao što su maligna oboljenja, primena polihemioterapije/radioterapije. Od genetskih činilaca, uticaj na razvoj rinosinuzitisa je dokazan kod cistične fibroze (autozomno recesivno oboljenje). Hormonalna oboljenja (hipotireoza), period trudnoće (izmenjen nivo estrogena i progesterona), uticaj izvesnih lekova (centralni i periferni antihipertenzivi), štetni faktori iz svakodnevne okoline i sa radnog mesta, gastroezofagealna refluksna bolest, deformiteti nosnog septuma i drugih anatomskih varijacija struktura srednjeg nosnog hodnika, kao i jatrogeni činioci (nakon manipulacije u nosu i PNS) imaju ulogu u razvoju hroničnog oboljenja.
Dijagnostikovanje
Dijagnoza se postavlja na osnovu: simptomatologije, kliničkog pregleda nosnih šupljina, ždrela i larinksa i Funkcionalne Endoskopske Hirurgije Sinusa (FESS), koja je zlatni standard u dijagnistikovanju i terapiji oboljenja nosa i PNS. Uzorak za mikrobiološku analizu može se dobiti brisom nosnog sprata ždrela, brisom iz srednjeg nosnog hodnika kao i aspiracijom sinusnog sadržaja prilikom punkcije. Alergološka i citološka dijagnostika je korisna kod bolesnika sa akutnim rekurentnim upalama. Konvencionalna radiološka dijagnostika je standardni Rgt sinusa. Za dijagnozu akutnog sinuzitisa indikativan je aerolikvidni nivo u maksilarnom ili frontalnom sinusu ili njihovo homogeno zasenčenje uz očuvane koštane granice. Kod hroničnih se uočava zadebljala sluznica uz moguće polipoidne promene. Kompjuterizovana tomografija je najpreciznija dijagnostička metoda u radiološkoj obradi zapaljenskih bolesti paranazalnih sinusa, s obzirom na to da je superiorna nad magnetskom rezonancom u proceni koštanih promena.
Komplikacije
Komplikacije rinosinuzitisa mogu da budu egzokranijalne: orbitalne (edem palpebri, subperiostalni apsces, celulitis orbite kao najčešći, apsces orbite, tromboza kavernoznog sinusa), osteomijelitis, mukokela/piokela, nosnosinusna polipoza i endokranijalne: meningitis, apsces mozga.
Načini lečenja
Lečenje rinosinuzitisa može da bude konzervativno, primenom antibiotika per os ili parenteralno, lokalnom primenom kortikosteroida, analageticima, dekongestivima lokalno ili per os. Drugi vid terapije je kombinacija konzervativne i hirurške – FESS.
Posebnu novinu u lečenju predstavljaju dijetetski preparati koji sadrže kombinaciju pet biljnih ekstrakata (suvi ekstrakt korena lincure, suvi ekstrakt cveta divizme, suvi ekstrakt cveta zove, suvi ekstrakt herbe verbene, suvi ekstrakt lista andrografisa), koji sinergističkim delovanjem doprinose održavanju normalne funkcije gornjih respiratornih puteva i imunog sistema. Imaju antiinflamatorno, antivirusno, antibakterijsko, dekongestivno, mukolitičko, sekretolitičko i imunostimulativno dejstvo, koje ostvaruju aktivnim supstancama (andrografolide, flavonoidi, iridoidi, atnocijanini, saponini), pre svega antioksidativnim dejstvom, protivupalno, i imunostimulatorno, u održavanju dobre ventilacije i drenaže paranazalnih šupljina. Doziranje je komforno, jednom dnevno, najbolje tokom obroka u trajanju od 10 dana, ali se može koristiti i duže, sa obzirom na količinu aktivnih supstanci u 1 tableti. Mogu ga koristiti osobe starije od 18 godina. Ne preporučuje se trudnicama, porodiljama i dojiljama. Može se koristiti uz svu drugu konvencionalnu terapiju, prilagođeno težini simptoma oboljenja.